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一般病人每个处方仅需付费5.8澳元

日期:2018-09-08 21:25

  澳大利亚联邦位于大洋洲,国土面积760多万平方公里,由6个州和2个领地组成。2011年人口2262万,GDP为1.372万亿美元,2010年的人均国民收入为4.62万美元。2010年人均期望寿命男性为79.5岁、女性为84岁,列居世界第三,其他卫生指标在经合组织国家中居于中上水平。

  一是构建了覆盖全体居民的国民医疗照顾制度(Medicare)。1984年,澳大利亚通过了《全民医疗保障法》,建立了Medicare制度,实现了全民医疗保障。所有澳大利亚公民、永久居留者以及一些与澳大利亚签订了医疗互惠协议国家的公民均可享受Medicare提供的福利:全免费的公立医院急诊、门诊和住院医疗服务;免费或部分补贴的私人全科和专科医疗服务;补贴的社区私人药品服务;全免费的病理检验、影像检查和治疗服务等。

  二是实施了独具特色的药品津贴计划(PBS)。澳大利亚早在1948年就实行了PBS,最初仅免费提供数量有限的拯救生命的药品,后逐渐演变成提供广泛受补贴的药品。目前,PBS药品目录大约有2500类药品,每年更新约600多类,大多数处方药物都属于PBS补助范围。购买PBS目录内的药品费用主要由联邦政府支付,个人仅需支付较小部分。澳大利亚对列入PBS目录的药品的审核和管理十分严格,须经国家的严格审批才能上市,药品补贴顾问委员会对药品有效性和成本进行严格审查,通过后才能列入PBS目录。

  三是设置了医疗费用支出安全网。首先,澳大利亚政府为Medicare设立了“安全网”,一旦病人个人支付的费用达到临界值(2009年,对于拥有医疗优惠卡的低收入家庭,其达到安全网的临界值是555.70澳元,对于其他的病人则是1111.6澳元),病人将会得到其自付费用80%的额外补贴。其次,医生收取超过Medicare收费标准以上的费用与报销标准之间的差价不能超过一定的限额(2006年确定为63.9澳元)。再次,病人购买PBS目录内的药品支出超出临界值(每年1月1日根据消费者价格指数调整,2012年,一般病人临界值为1363.3澳元,优惠卡持有者临界值为348澳元),一般病人每个处方仅需付费5.8澳元,优惠卡持有者不再需要付费。最后,政府鼓励使用疗效相似、便宜的非专利通用名药品,对同一种类(同化学名)药品的补贴额度相同,并按照成本最低的药品来确定。如在同一种类药品中患者选择了价格较高的药品,差额部分须由患者自付。

  四是对费用控制机制进行了积极探索。澳大利亚付费机制主要有三个类型:一是以投入或者成本为依据,即政府通常依据卫生机构的职工数量、床位数以及以往的财政投入作为下一年财政投入预算的基础。目前,这种付费方式越来越少。二是以需要为基础。即以人群卫生需要为依据的付费制度,如根据各区域人口数量、人口密度、年龄性别构成、社会经济状况、标准化死亡率、生育率等分配资金。这种付费方式在公共卫生与健康促进领域应用较为广泛。三是以产出为依据,即主要是按项目付费和按疾病诊断相关组(DRGs)付费。按服务项目付费主要应用在全科医生和专科医生所提供的医疗服务项目上,按DRGs付费主要应用在政府购买医院提供的医疗服务上,澳大利亚制定了统一的疾病诊断相关分组,采用病例组合方式的付费方式,核算医院的拨款。

  五是大力推动私人健康保险发展。联邦政府在1997年开始实施“商业医疗保险激励计划”:政府通过减税(个人所得税)的方式,对所有购买商业医疗保险的个人或家庭给予所交保费30%的补贴。1999年,联邦政府规定:凡是在30岁后才购买商业医疗保险的人,其保费每年递增2%。不过投保期超过10年就不再适用这一规定。2005年,联邦政府对65岁及以上的人群又放宽了补贴金额:政府对65-69岁人群的商业医疗保险保费给予35%的补贴,70岁以上给予40%的补贴。1999年,联邦政府推出了“终身医疗保险计划”,旨在寻求公、私立卫生系统的协调发展,让人们拥有选择特需和个性化医疗服务的机会。“商业医疗保险激励计划”和“终身医疗保险计划”推动了商业医疗保险的发展。1999年30%的人购买了商业医疗保险,2011年6月上升到44.3%。2009年,商业医疗保险共筹资135亿澳元,约占卫生总费用的12%,支付的资金占卫生总费用的8%。商业医疗保险参保者可选择医生、优先住院和Medicare服务范围外的服务,主要用于私立医院、牙科服务等支出(见图1)。

  注:其他包括病人的交通服务、医疗、辅助治疗和设备、社区和公共卫生。资料来源:AIHW 2011。

  澳大利亚的医疗体制呈现出混合、多元化的特点,按照医疗服务等级划分,主要有初级(全科)医疗、专科医疗和住院医疗等;在提供者方面,既有公立的社区卫生服务机构、医院,也有营利的和非营

  一是全科诊所和社区卫生机构起到“守门人”的作用。全科医生是初级卫生保健服务的主要提供者,主要包括普通疾病的问诊、体检、咨询、处方、治疗、小手术、避孕、转诊、计划免疫等。全科医生如按照Medicare规定的收费标准收取费用,则患者无须自付费用,高出Medicare规定标准的费用由患者自付。全科医生基本上都以个体方式执业,并朝着规模化方向发展,与牙科医生、药师等一起建立服务联盟。根据澳大利亚改进卫生服务评估组随机调查结果,在1000名接受调查的全科医生中,由2-4名全科医生建立服务联盟的占43%,5-9名的占29%。

  澳大利亚有各类社区卫生机构,主要提供预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务。社区卫生机构大多数由政府主办,资金主要来源于州政府和联邦政府拨款,也有少量个人付费。此外,政府也会购买私人部门的社区卫生服务。澳大利亚建立了分工明确的转诊体系(见图3)。一般情况下,居民要到专科医生或者综合医院看病,必须经全科医生转诊,否则将无法享受Medicare的补贴,仅有11.5%的患者会被转诊。

  二是专科医疗服务是重要组成部分。专科医疗服务是指由私人专科医生或者医院提供的专科服务。高年资的专科医生通常开设私人诊所,同时又在公立医院和私立医院工作,有些还担任医学院校的教学职位。澳大利亚全国卫生服务调查结果显示,大约2%的社区居民两周内曾看过专科医生。看专科医生通常需要预约,患者有时需要等候很长时间。私人专科医生提供的医疗服务也由Medicare支付,但仅支付规定费用的75%-85%(诊所为85%,私立医院为75%),差额部分由个人自付。

  三是公立医院主要承担疑难杂症和危急病人,在医疗服务体系中起“兜底”作用,私立医院主要提供更高端的个性服务。澳大利亚公立医院一般由州(领地)政府管理,并接受联邦政府和州(领地)政府的共同资助。最大的公立医院床位数超过了1000张,但是超过70%的公立医院床位数少于50张。公立医院和私立医院均可接受Medicare和私人医疗保险的病人,公立医院主要接收急诊、全科医生或专科医生转诊的病人,提供急诊、门诊和住院治疗服务。私立医院通常只接收短期治疗有效、低成本病人,不设急诊科,一般不愿接收癌症等高成本病人。公立医院医生工资一般由政府发放,也可进行私人行医收取服务费。私立医院的医生主要通过Medicare和病人支付获得报酬。

  2010年,联邦政府的医疗卫生预算中,32.8%用于支付公立医院的住院医疗费用,38.8%用于支付急诊等非住院医疗费用,17.9%用于支付药品费用,7.5%用于补贴私人医院的医疗服务费用,3%用于公共卫生方面的支出。而州政府的医疗卫生预算中,66.7%用于支付公立医院的住院医疗费用,4.76%用于补贴私立医院,4.76%用于补贴牙医支出,19.5%用于支付社区卫生机构的支出,4.28%用于公共卫生方面的支出。

  2010年,公立医院运行费用中超过62%用来支付工资,私立医院运行费用中大约50%用来支付工资。2006-2010年,公立医院的运行费用年均增长5.9%;2004-2009年,私立医院运行费用年均增长3.6%。

  联邦政府主要负责Medicare、医疗管理与人才培训、药品补贴与合理利用、社会救济服务、人群健康服务(如计划免疫、HIV危害降低项目等)、应急反应体系、国境卫生检疫、信息系统建设和科学研究等,一般不举办医疗机构。州(领地)政府直接负责卫生保健管理,对辖区内的私立医疗机构进行监管,保障卫生服务的质量与安全。政府对公立医院实行宏观和间接管理,不直接干预医院的人员招聘、院长聘任、财务预决算、业务运行和内部分配。典型模式是成立医院董事会。董事会成员通过公开报名选拔后,由州(领地)的卫生部部长任命。董事会作为政府代理人,对医院实行监督管理,其职能包括聘任医院院长(或CEO),审查批准医院的年度工作计划、财务预决算,审批大型设备的购置、更新和基建项目计划,评价医院的运行状况和院长的工作业绩,沟通医院与社会各界的联系,争取和接受社会各界对医院的捐赠等。相对于州(领地)政府,地方政府的卫生职责很少,主要承担了部分公共卫生服务,不涉及任何临床事务。

  澳大利亚主要通过一般税收、医疗保障税和个人支付三种方式筹措卫生资金。Medicare所需资金大部分来源于一般税收,其他来源还包括在个人收入所得税中征收医疗保障税、社会筹资或接受慈善团体捐助。医疗保障税税率目前为公民纳税收入的1.5%。对于没有购买商业医疗保险的高收入者,联邦政府将会征收医疗附加税:个人2011年收入在93001澳元至124000澳元的,适用1.25%的附加税率;个人收入在124001澳元及以上的适用1.5%的税率。相应地,如果以家庭为单位缴税,其临界值分别为186001澳元和248001澳元。

  2010年,澳大利亚的卫生总费用为1303亿澳元。从来源结构看,联邦政府占42.7%,州(领地)政府占26.4%,个人占18.3%,商业医疗保险及其他占12.6%(见表1)。卫生总费用占GDP的比重为9.3%(OECD国家平均比例为9.6%),人均卫生费用支出为5287澳元(见表2)。

  澳大利亚在医疗资源信息共享方面实现了信息化管理,建立了统一的数据库,以实现数据的标准化、规范化,加强对各类医疗信息的总结、分析、归纳和动态管理。就诊人员的详细信息包括出生、死亡、就诊情况、药房售药记录等均可在网上直接查询,可以用来及时分析和掌握疾病谱和各个社区的健康状况。Medicare持卡者在全国各个医疗机构就诊均可直接刷卡。